سیفلیس و اتیولوژی یورتريت غیرگنوکوکی
سیفلیس چیست: شایع ترین ارگانیسمی که با یورتريت غیرگنوکوکی دیده می شود، کلامیدیا تراکوماتیس است، که یک میکروارگانیسم داخل سلولی اجباری است و علت 50% موارد یورتريت غیرگنوکوکی را تشکیل می دهد.
کلامیدیا تراکوماتیس به انواع آنتی بیوتیک ها که شامل: تتراسایکلین، سولفوناميدها و اریترومایسین است، حساس است. مطلب مهم این است، که این میکروب با دوز منفرد پنی سیلین ها، سفالوسپورین ها، فلوروکینولون ها و یا اسپکتینومایسین ریشه کن نمی شود.
حداقل در 50% مردان مبتلا به یورتریت غیرگنوکوکی، کلامیدیا را نمی توان پیدا کرد. علائم بالینی یورتريت غیرگنوکوکی کلامیدیا منفی، خیلی شبیه علائم بالینی یورتريت غیرگونوکوکی کلاميديا مثبت هستند. در یورتريت غیرگنوکوکی كلاميديا مثیت میزان ترشح مجرا کمتر و دوره کمون کوتاه تر است.
در 81% مردانی که یورتریت غیرگنوکوکی كلاميديا منفی دارند، یوراپلاسما یورولیتیکوم را می توان یافت. Mycoplasma genitalium از بیماران مبتلا به
یورتريت غیرگنوکوکی جدا شده است.
مثل کلامیدیا، یوره آ پلاسماها نیز به اریترومایسین و تا حدودی به تتراسیکلین ها حساس هستند. بهترین دارو در درمان یورتريت غیرگنوکوکی ، تتراسیکلین ها هستند، ولی بعضی بیماران دارای یوراپلاسما یورولیتیکوم مقاوم به تتراسیکلین ها می باشد.
یک اقلیت قابل ملاحظه از بیماران مبتلا به یورتريت غیرگوکوکی هستند که فاقد كلاميديا و یا یوراپلاسما یورولیتیکوم می باشند و در آینده احتمالا میکروارگانیسم های مسبب این عده قليل کشف خواهند شد.
درمان یوتریت غیرگنوکوکی
امروزه درمان انتخابی یوتریت غیرگنوکوکی، داکسی سایکلین، یا ازیترومایسین است و تتراسیکلین ها را معمولا به مدت ۷ روز تجویز می کنند. تتراسایکلین هیدروکلراید mg ۵۰۰ هر 6 ساعت تجویز می شود.
به بیمار باید توصیه شود که دارو را با معده خالی و بدون شیر یا آنتی اسید مصرف کند. داکسی سایکلین به میزان mg ۱۰۰ دوبار در روز به مدت ۷ روز تجویز می شود. امروزه درمان انتخابی یورتریت غیرگنوکوکی، داکسی سایکلین است.
ازیترومایسین برهر دوی کلامیدیا و یوراپلاسما یورولیتیکوم مؤثر است. یک دوز منفرد خوراکی یک گرمی در عفونت های کلامیدیایی و سندرم یورتريت غیرگوکوکی موثر است. هر دو داکسی سایکلین و آزیترومایسین فوق العاده مؤثر است.
اریترومایسین به اندازه تتراسیکلین در عفونت های کلامیدیایی و بر علیه یوره آ پلاسماهای مقاوم به تتراسیکلین نیز موثر می باشد. در بیمارانی که علائم آنها با تتراسیکلین خوب می شود، ولی بعدا عود می کند، می توان از اریترومایسین استفاده کرد.
پاسخ التهابی همراه با یورتريت غیرگنوکوکی یک مدت زمان لازم دارد تا پس از ریشه کن شدن پاتوژن ها، فروکش کند. برای افتراق عود از عفونت مجدد، علاوه بر درمان شریک جنسی، باید به فرد متذکر شد که در طول دوره درمان از مقاربت خودداری نماید و یا از کاندوم استفاده کند.
یکی دیگر از بیماری‌های مقاربتی : سوزاک چیست
سیفلیس چیست
سیفلیس یک بیماری سیستمیک پیچیده است و دارای تظاهرات بالینی مختلف می باشد. عامل آن ترپونماپالیدوم است. در دنیای غرب، اسم دیگر این بیماری مقلد بزرگ “great imitator” است.
این بیماری اکثرا توسط تماس های جنسی منتقل می شود و برخلاف اکثر بیماری های عفونی، تشخیص به ندرت به وسیله جدا کردن ارگانیسم مسبب است. سیر طبیعی این بیماری از نظر بالینی به دوره های زیر تقسیم می شود:
- دوره کمون که حدود سه هفته طول می کشد.
- مرحله اولیه که از خصوصیات آن یک ضایعه جلدی بدون درد به نام شانکر می باشد که معمولا همراه با لنفادنوپاتی رژیونال و باکتریمی زودرس است.
- مرحله ثانویه که مرحله شعله ور شدن بیماری است و همراه با باکتریمی ثانویه و انتشار بیماری است. در
- این مرحله ضایعات مخاطی جلدی ژنرالیزه، همراه با یافته های بالینی متلون وجود دارند.
- مرحله پنهان که عفونت تحت بالینی شده و فقط تست های سرولوژیک مثبت می شوند.
- این مرحله، مرحله ثالثیه است که در تعداد اندکی از بیماران دیده می شود. از خصوصیات این مرحله، گرفتاری آئورت صعودی، سیستم عصبی مرکزی و تشكيل ضايعات شبیه گرانولوم به اسم گوما است.
عامل این بیماری ترپونماپالیدوم است که از خانواده اسپیروکت ها است.
علل ایجاد بیماری سیفلیس (اپیدمیولوژی)
در ادامه مطلب سیفلیس چیست راه های اکتساب این بیماری به وسیله تماس جنسی، از طریق جفت، تماس جلدی نزدیک با ضایعات پوستی فعال، تزریق خون تازه و یا تلقيح مستقیم اتفاقی است. قسمت اعظم موارد انتقال این بیماری توسط تماس های جنسی است.
عفونی ترین مرحله این بیماری مرحله ای است که شانکر وجود دارد و پس از آن کم کم از شدت قابل انتقال بودن این بیماری کاسته می شود. لمس کردن ضایعه فعال در روی پوست و یا تماس هریک از نقاط بدن با این ضایعه، می تواند سبب انتقال بیماری شود.
برعکس، یک بیماری که دارای یک شایعه در یک نقطه بدن خود می باشد، اگر همان محل را با پوست سالم دیگر (چه خود و چه دیگران) در تماس داشته باشد، می تواند بیماری را منتقل کند.
پاتوژنز ترپونماپالیدوم
از طریق مخاط سالم و پوست زخمی شده وارد بدن می شود. در عرض چند ساعت تا چند روز آن وارد سیستم لنفاوی یا جریان خون شده و در سرتاسر بدن منتشر می شود. همه اعضاء بدن، به خصوص سیستم اعصاب مرکزی می توانند گرفتار شوند.
مدت زمان متوسط دوره کمون ۳ هفته است، میزبان در مقابل این ارگانیسم یک پاسخ سلولی شدید ایجاد می کند، که این التهاب ایجاد شده، مسئول قسمت اعظم تظاهرات بالینی بعدی بیماری است. در مرحله اولیه، در محلی که ارگانیسم تلقیح شده است یک ضایعه جلدی (Chancer) ایجاد می شود. در این ضایعات، به ویژه در مراحل زودرس، به آسانی می توان اسپیروکت ها را مشاهده کرد.
شانکرها معمولا در عرض 2-8 هفته خود به خود ترمیم پیدا می کنند، سیفليس ثانویه یا مرحله منتشر بیماری، 2-12 هفته (متوسط ۶ هفته) بعد از تماس ظاهر می شود. در این مرحله ژنرالیزه ، تظاهرات جلدی مخاطی، پارانشیمال و جسمی ظاهر می شوند.
علاوه از خون، تره پونماها را در بسیاری از اعضاء دیگر به ویژه پوست و غدد لنفاوی نیز می توان پیدا کرد. پس از فروکش کردن مرحله ثانویه، بیمار وارد مرحله پنهان بیماری می شود. در این مرحله، تشخیص فقط با تست های سرولوژیک مثبت خواهد بود.
اصطلاح سیفلیس دیررس به بیماری ثالثیه (Tertiary disease) اطلاق می شود، این مرحله ممکن است از نظر بالینی آشکار و یا غیر آشکار باشد. یک سوم بیمارانی که در مان نشده اند وارد این مرحله می شوند.
دوره کمون
طول متوسط دوره کمون قبل از ظاهر شدن علائم بالینی، ۲۱ روز (3-90 روز) است. در این مرحله، یک Spirochetemia زودرس اتفاق می افتد و سبب می شود که اسپیروکت ها به طور ثانویه اعضاء مختلف بدن را مورد هجوم قرار دهند.
سیفلیس اولیه
در ادامه مطلب سیفلیس چیست شانگر اولیه کلاسیک در محل تلقيح ارگانیسم، به صورت یک پا پول منفرد بدون درد شروع می شود. بعد از دوره کمون ظاهر می شود و به سرعت زخمی شده و سفت می گردد. قاعده زخم معمولا صاف است و حواشی زخم بالا آمده و سفت بوده و قوام غضروفی دارند. این زخم ها دارای ظاهر تميز، بدون ترشح و بدون درد هستند، ولی مختصری به لمس حساس می باشد.
اگر این زخم ها خراشيده شوند. درد همراه با خونریزی اندک اتفاق می افتد. بنابراین هر نوع ضایعه در ناحیه تناسلی باید شک ابتلا به سیفلیس را برانگیزد.
شانکر در محلی ایجاد می شود که تلقيح اتفاق افتاده است. شایع ترین محل گرفتاری، دستگاه تناسلی خارجی است. سایر محل های شایع عبارتند از: دهان، سرویکس، تاحیه پری آنال و کانال آنال هستند.
احتمال عفونت ثانویه ضایعات نواحی دهان و آنال بیشتر است. همراه با ضایعات اولیه، لنفادنوپاتی ناحیه ای نیز دیده می شود. در این نوع لنفادنوپاتی، غدد لنفاوی به طور متوسط بزرگ شده ، سفت، غیر چرکی و بدون درد هستند.
شانکرها در ظرف 6-3 هفته (هفته ۱-۱۲) ترمیم پیدا می کنند. پس از ترمیم یا نشانی از شانکر باقی نمی ماند و یا این که یک اسکار آتروفیک ظریف دیده می شود. لنفادنوپاتی معمولا مدت طولانی تر باقی می ماند. تظاهرات سيفليس ثانویه. اغلب در زمانی که هنوز شانکر باقی است (به ویژه در افراد مبتلا به ایدز)، اتفاق می افتند.
اسپیروکت ها را با روش های تشخیصی مختلف می توان در این ضایعات دید. سیفلیس اولیه را باید از عفونت با هرپس ویروس، شانکروئید و ضایعات تروماتیک عفونی ناحیه تناسلی افتراق داد. سایر ضایعاتی که ممکن است شبیه سیفلیس اولیه باشند عبارتند از:
- زگیل های آمیزشی
- گرانولوم اینگوینال
- لنفوگرانولوم و نروم
- توبرکولوز، تولارمی
- اسپوروتریکوز
- آنتراکس
- هر نوع زخم تناسلی دیگر.
سیفلیس ثانویه
در ادامه مطلب سیفلیس چیست ناشی از تکثیر و انتشار اسپیروکت ها است. این مرحله ادامه می یابد تا این که یک پاسخ ایمنی مناسب از طرف میزیان ایجاد شده و تا حدودی عفونت را کنترل کند. این مرحله ، با ۲-8 هفته پس از ظهور شانکر شروع می شود. شانکر اولیه ممکن است هنوز باقی باشد.
زمانی که به نظر می رسد پاسخ ایمنی مناسب بیمار، ضایعات اولیه را تحت کنترل در آورده است، اسپیروکت ها به طور وسیع در سرتاسر بدن منتشر شده و به حداکثر میزان خود می رسند.
تظاهرات سیفلیس ثانويه فوق العاده متغير و وسیع هستند. شایع ترین ضایعات، آنهایی هستند که پوست را گرفتار می سازند. ضایعات به شكل ماكولار، ماکولوپاپولار، پاپولار و یا پوسچولار و يا ترکیبی از آنها هستند.
از مشخصه های ضایعات جلدی، فقدان ضایعات وزیکولار است. این ضایعات معمولا در تنه و قسمت پروگزیمال انتهاها و به طور دوطرفه شروع می شوند. این ضایعات سرانجام چرکی شده و pustular syphilids را ایجاد می کند. وجود این ضایعات در کف دست ها و پاها به شدت نشان دهنده سیفلیس هستند.
در این مرحله علائم عمومی نیز ظاهر می شوند، مثل:
- تب اندک
- بی حالی
- فارنژیت
- لارنژیت
- بی اشتهایی
- آرترالژی
- لنفادنوپاتی بدون درد ژنرالیزه
بزرگ شدن غدد لنفاوی اپی تروکلیار از مشخصه مرحله دوم سیفلیس است.
سیفلیس پنهان
سیفلیس پنهان، مرحله ای از بیماری است که در آن تست های اختصاصی برای آنتی بادی توره پونما مثبت هستند، ولی تظاهرات بالینی بیماری وجود ندارند. در این مرحله یافته های مغزی نخاعی و رادیوگرافی سینه طبیعی هستند. این دلیل بر این نیست که بیماری پیشرفت نخواهد کرد. در سیفلیس پنهان دیررس ، بیمار در مقابل عفونت مجدد و عود عفونت مقاوم می شود.
سیفلیس دیررس
سیفلیس دیررس (سیفلیس ثالثيه) یک بیماری پیشرونده و التهابی است و می تواند هریک از اعضاء بدن را گرفتار ساخته و سال ها پس از آلودگی، ایجاد بیماری در این اعضاء بکند.
تشخیص آزمایشگاهی
آزمایش مستقیم برای اسپیروکت ها
در سیفلیس اولیه، ثانويه و مادرزادی زودرس، سریع ترین و مستقیم ترین روش آزمایشگاهی برای تشخیص سیفلیس، آزمایش Darkfield یا رنگ آمیزی ضایعات مخاطی جلدی توسط ایمونوفلورسانس است. چون ترشحات سروزی ضایعاتی مثل شانکر، کوندیلومالاتا و یا ضایعات مخاطی دارای تره پونماهای فراوانی هستند، بنابراین آزمایش این ترشحات خیلی کمک کننده خواهد بود.
وقتی آزمایش از نظر سیفلیس منفی تلقی می شود که سه آزمایش پی درپی منفی باشد. با این روش، تره پانوم پالیدوم را نمی توان به طور قطعی از سایر انواع تره پونماهای غیرپاتوژن افتراق داد.
نمونه بیوپسی
گاهی اسپیروکت ها را می توان در بیوپسی های انجام شده مشاهده کرد. معمولا از رنگ آمیزی نقره استفاده می شود. امروزه نمونه های تهیه شده به وسیله بیوپسی را با ایمونوفلورسانس یا ایمونوپراکسید از رنگ آمیزی می کنند.
تست های سرولوژیک
تفسیر تست های سرولوژیک در سیفليس بحث انگیز است، چون در آنها دو نوع آنتی بادی مختلف اندازه گیری می شوند، این دو نوع آنتی بادی عبارتند از:
- nonspecific nontreponemal reagin Ab
- specific antitreponemal Ab
تست برای اولی، ارزان و سریع است و برای غربالگری کردن یک جمعیتی از نظر وجود این بیماری مناسب است. تست برای آنتی بادی های اختصاصی، عفونت تره پونمایی در حال حاضر و یا زمانی در گذشته را نشان می دهد. برای تأیید تشخیص سیفلیس، دو نوع تست های سرولوژیک اغلب اوقات با هم به کار می روند. باید تأکید کرد که تست های سرولوژیک ممکن است در مراحل فعال بیماری، به خصوص در افراد مسن منفی باشند.
تست های غیر تره پونمایی
نتایج مثبت کاذب با این تست ها شایع هستند، ولی امروزه میزان آن اندک شده است. یکی از این تست ها VDRL است. امروزه از این تست بیشتر برای ارزیابی کردن پاسخ بیمار به درمان استفاده می شود. حداقل ۲۵% افراد درمان نشده، VDRL یا RPR منفی می شوند.
تست RPR کمی باید پس از درمان موفقیت آمیز، یک سال بعد از سیفلیس اولیه و دوسال بعد از سیفلیس ثانویه، منفی شود. به طور خلاصه، این تست ها، ارزان، قابل اعتماد و ساده برای انجام هستند. مورد مصرف آنها بیشتر در غربالگری کردن یک جمعیتی است. همچنین از آنها برای ارزیابی میزان موفقیت درمان می توان استفاده کرد.
تست های تره پونمایی اختصاصی
در ادامه مطلب سیفلیس چیست تست های اختصاصی برای آنتی بادی های ضد تره پونمایی که امروزه به کار می روند، عبارتند از: .MHATPFTA-ABS, TPHA مورد استعمال اصلی این تست ها، تأیید نتایج مثبت تست های غیر تره پونمایی است. این تست ها اگر یک بار مثبت شوند، برای تمام عمر مثبت باقی می مانند، ولی در 10 درصد بیماران به ویژه آنهایی که زود درمان می شوند، با گذشت زمان منفی می شوند. وقتی در یک فردی به شدت مشکوک به سیفلیس هستیم، تست های MHA-TP,TPHA یا FTA-ABS انجام می شوند.
درمان سیفلیس
درمان سیفلیس اولیه و ثانویه 4/۲ میلیون واحد پنی سیلین بنزاتین شکل دوز واحد عضلانی است. در بیمارانی که آلرژی به پنی سیلین دارند داکسی سایکلین ۱۰۰ میلی گرم هر ۱۲ ساعت برای ۱4 روز توصیه می شود. درمان جایگزین دیگر سفتریاکسون 1 گرم روزانه به صورت تزریق عضلانی یا وریدی برای مدت ۱4 روز است.
درمان سیفلیس در سال اول سیفلیس دیررس مانند سیفلیس اولیه و ثانویه است ولی بعد از یک سال درمان سیفیلیس دیررس ، پنی سیلین بنزاتین 2/7 میلیون واحد در ۳ دوز منقسم 4/۲ میلیون واحد به صورت عضلانی در فواصل یک هفته می باشد.
در صورت آلرژی به پنی سیلین درمان توصیه شده داکسی سایکلین ۱۰۰ میلی گرم هر ۱۲ ساعت با تتراسایکلین ۵۰۰ میلی گرم 4 بار در روز برای ۲۸ روز است. درمان سیفلیس ثالثیه (گوم سیفلیسی) پنی سیلین بنزاتین 2/7 میلیون واحد در 3 دوز منقسم 4/۲ میلیون واحد به شکل عضلانی در فواصل یک هفته است.
در موارد سیفليس مغزی ، درمان توصیه شده پنی سیلین G کریستال به صورت 3-4 میلیون واحد هر 3-4 ساعت برای 10-14 روز است.
در مواردی که بیمار آلرژی به پنی سیلین داشته باشد مطالعات محدودی وجود دارد که سفتریاکسون ۲ گرم روزانه به صورت عضلانی یا تزریقی برای مدت 10-14 روز می تواند مؤثر باشد. درمان سیفلیس در افراد HIV مثبت در مراحل مختلف شبیه درمان در افراد HIV منفی است.
سوالی دارید؟
امیدواریم از این مطلب که در سایت دکتر حجت سلیمی متخصص اورولوژی منتشر شده است اطلاعات کافی را به دست آورده باشید. اگر درخصوص مطلب سیفلیس چیست سوالی دارید، در قسمت دیدگاه ها برای بنویسید و سوال خود را بپرسید. دکتر حجت سلیمی در کمترین زمان ممکن شخصا به آن پاسخ می‌دهد.
