بیماری عدم نزول بیضه چیست( بررسی تمام موارد)
عدم نزول بیضه چیست : در این مطلب به موارد زیر می پردازیم:
- عدم نزول بیضه
- عدم نزول بیضه چیست
- عدم نزول بیضه در نوزادان
- عدم نزول بیضه ها
- عدم نزول بیضه یعنی چه
- فیلم جراحی عدم نزول بیضه
- درمان عدم نزول بیضه در بزرگسالان
- عمل بیضه نزول نکرده در سنین بالا
- بهترین سن عمل بیضه نزول نکرده
- عوارض بعد از عمل بیضه نزول نکرده
بیضه پنهان
کریپتورکیدیسم یا نهان بیضگی به کیسه خالی از بیضه اطلاق میشود. محل طبیعی استقرار بیضه در اسکروتوم عبارت است از: استقرار وسط بیضه در محاذات و یا زیر قسمت میانی اسکروتوم.
چنانچه بیضه در طی مسیر تا اسکروتوم، در محلی متوقف شود به آن بیضه، بیضه پایین نیامده یا کریپتورکید اطلاق می شود. این محل ها شامل: استقرار در شکم، داخل کانال مغینی و یا بالای اسکروتوم است. به این بیضه ها به ترتیب بیضه شکمی intraabdominal یا ،abdominal canalicular و high scrotal یا upper می گویند.
چنانچه بیضه در مسیر طبیعی خود بعد از خروج از حلقه خارجی مغبنی، راه غیر طبیعی را در پیش گیرد آن را اصطلاحا بیضه نابه جا یا ectopic testis می نامند. بیضه اگر پنهان باشد کریپتورکید و اگر به طور ذاتی (به جای کلمه مادرزادی) تشکیل نشده باشد anorchia نامیده می شود.
غالبا بیضه های غایب یا پنهان را vanishing testis می گویند. چنین بیضه هایی در ابتدا تشکیل می شوند ولی به دلایل مختلف منجمله چرخش داخل رحمی و یا اختلالات عروقی غیب می شوند.
واژه retractile testis به بیضه ای اطلاق می شود که داخل اسکروتوم قرار دارد ولی به آسانی به خارج از اسکروتوم کشیده (retract) می شود. با دستکاری می توان این بیضه را اقلا به طور موقت به داخل اسکروتوم فرستاد.
علل کریپتوارکیدیسم
- الف – علل ژنتیک یا ارثی
- ب- علت درمانی یا ایاتروژنیک
به دنبال عمل فتق در کوچکی و در اثر غفلت در فرستادن بیضه به داخل ساک رخ می دهد. - ج- علل مکانیکی
علل داخل شکمی (مانند چسبندگی صفاقی)؛ کوتاهی عروق اسپرماتیک و واز ، ناهنجاری ساختمان بیضه و اپیدیدیم؛ ناهنجاری عضله کرماستر یا پروسسوس واژینالیس و گوبرناکولوم و بالاخره ناهنجاری های مجرای مغبنی و حلقه مغبتی از علل مکانیکی نهان خاگی به شمار می آیند. - د- آندروژن ها
تستوسترون و دی هیدروتستوسترون برای نزول بیضه ضروری هستند، مشاهدات و تجارب مختلف نشان داده است که آندروژن ها فقط در نزول بیضه از کانال مغبتی به اسکروتوم مؤثر هستند. - ه- ماده مهار کننده مولرین (mullerian inhibitin substence-mis)
بر نزول بیضه مؤثر است. - و- استروژن
استروژن ها در نزول بیضه اختلال ایجاد می کنند. - ز- دستدین (descendin)
یک عامل غیر وابسته به آندروژن بوده و عامل اختصاصی رشد گوبرناکولوم است. دسندین از بیضه و به طور مستقل از آندروژن ها، ترشح می شود. - ح- گوبرناکولوم
نقش گوبرناکولوم را در نزول بیضه نمی توان نادیده گرفت ولی مکانیسم آن مورد تردید و بحث فراوان است. ط- عصب ژنیتوفمورال و پپتیدهای مرتبط با ژن کلسی تونین - ی- اپیدیدیم
- ک- فشار داخل شکم
فشار شکم در نزول بیضه از شکم به داخل کانال نقش کمکی ولی در نزول از مجرای مغینی نقش مهم تری ایفا می کند. سابق بر این معتقد بودند که در هنگام نزول از داخل مجرای مغبنی آندروژن ها نیز همراه فشار داخل شکم ایفای نقش می کنند. - م- عوامل محیطی
عوامل محیطی متعددی با اثر بر غدد مترشحه داخلی سبب نهان خاگی می شوند. سموم گیاهی (pesticides). سیگار کشیدن مادر در حین حاملگی و حتی مصرف آنالژزیک ها در سه ماهه اول و دوم حاملگی ممکن است بروز کریپتورکیادیسم را افزایش دهد.
تغییرات بافتی
تغییرات بافتی شامل: هیپوپلازی سلول های لیدیک، کاهش سلول های لیدیک، دژنرسانس سلول های سرتولی، تأخیر در ناپدیدشدن گونوسیت ها (gonocytes)، تأخیر در ظهور اسپرماتوگونی ها (adult dark spermatogonia)، نارسایی تکامل اسپرماتوسیت اولیه و کاهش تعداد کلی ژرم سل ها است.
حجم بیضه مبتلا در ۶ ماهگی کاهش می یابد. همین تغییرات بافتی با شدت کمتر در بیضه طرف مقابل که پایین آمده است مشاهده می شود. این مطلب نظریه هیپوگونادوتروپیک هیپوگونادیسم را در توجیه علت افزایش ناباروری در کریپتورکیدی یک طرفه، تأیید می کند.
بروز بیضه پنهان شده
در ادامه مطلب عدم نزول بیضه چیست بروز نهان بیضگی را در نوزادان نارس ۳۰% در نوزادان رسیده ۴/۳ % و در یک سالگی مطابق با شیوع این ناهنجاری در بالغین یعنی ۸/۰ % می دانند. از آمار فوق کاملا مشهود است که بعد از تولد نیز نزول بیضه ممکن است ادامه یابد.
اما با توجه به مطالعات متعددی که در این زمینه شده است بیشترین نزول بیضه بعد از تولد در سن یک سالگی و ۷۰-۷۷ درصد آنها در سه ماه اول زندگی انجام می گیرد. نزول خود به خود بیضه در شیرخواران مبتلا به کریپتور کیدی ناشایع بوده و بعد از ۶ ماهگی نادر است.
به همین دلیل چنانچه تا ۶ ماهگی بیضه پایین نیامد عمل جراحی را در این سن توصیه می کنند. نهان بیضگی در موارد قابل لمس در طرف راست و در موارد غیر قابل لمس در طرف چپ شایع تر است. ۵% نهان بیضگی در حقیقت بیضه نابه جا است.
وقتی بیضه از سوراخ خارجی مغبنی راه غیر طبیعی را پیمود به ترتیب نزولی به محل حفره سطحی مغبنی (در خارج حلقه سطحی و در عمق فاسیای اسکارپا)، ران، میاندوراه، در کیسه بیضه طرف مقابل و یا به بالای آلت می رود.
بروز نهان بیضگی واقعی و طبقه بندی
- الف- بیضه داخل شکمی (درست داخل حلقه داخلی) ولی امکان استقرار آن از قطب تحتانی کلیه تا حلقه داخلی وجود دارد
- ب- بیضه مستقر در مجرای مغبنی (بین حلقه داخلی و خارجی مجرای مغبنی قرار دارد).
- ج- بیضه مستقر در بالای کیسه بیضه
بیضه غیر قابل لمس به دلایل زیر لمس نمی شود:
- الف) داخل شکم است.
- ب) غایب (vanishing) است.
- ج) آتروفی است.
- د) در معاینه پنهان می ماند.
علامت تشریحی بیضه غایب وجود عروق اسپرماتیک کور (blind ending speermatic ves) درست در نزدیک حلقه داخلی کانال مغبنی است.
طفل مبتلا به نهان بیضگی، روش معاینه و بررسی
در ادامه مطلب عدم نزول بیضه چیست برای معاینه طفل مشکوک یا مبتلا به نهان بیضگی باید صبر و حوصله به خرج داد. هوای اطاق معاینه و دست های معاینه کننده باید گرم باشند. چون طفل معمولا از معاینه هراس دارد باید به او وقت و آرامش و اطمینان داد تا کاملا آرام بگیرد
گاهی استفاده از وان آب گرم و حتی حمام را برای تشخیص دقیق نهان خاگی ضروری دانسته اند. در موقع تولد حتما تمام نوزادان از هر جهت منجمله از نظر وجود بیضه مستقر در محل طبیعی و آلت باید معاینه شوند.
در موقع تولد واکنش عضله کرماستر ضعیف است. گاهی که فعالیت آن زیاد می شود در اثر معاینه ممکن است بیضه از کیسه بیضه خارج شده و به بالای آن برود. در نهان بیضگی کیسه بیضه در سمت مبتلا رشد نکرده است.
آلت نیز باید از نظر اپیسپادیاز و هیپوسپادیار مورد معاینه قرار گیرد. در عدم نزول یک طرفه بیضه باید اپیدیدیم را نیز بررسی کرد، زیرا امکان دارد قوس طویل اپیدیدیم به شکل بیضه ای تحلیل رفته در نظر آید در حالی که بیضه در بالای ناحیه مغبنی قرار دارد. لذا باید هر بیضه تحلیل رفته را به دقت بررسی کرد.
بیضه غیرقابل لمس و روش های بررسی
برای تشخیص بیضه های یک طرفه یا دوطرفه غیر قابل لمس، روش های متعددی به کار رفته است که به شرح مختصر هر کدام می پردازیم:
الف- سونوگرافی
برای یافتن بیضه های داخل شکمی مناسب نیست. با این روش فقط می توان بیضه های داخل مجرای مغبنی یا بالای کیسه بیضه را مشخص ساخت.
ب- لاپاروسکوپی
در ادامه مطلب عدم نزول بیضه چیست گایدلاین سال ۲۰۱۱ انجمن ارولوژی اروپا تنها راه افتراق بین بیضه قابل لمس و غیر قابل لمس را معاینه فیزیکی می داند و اعتقادی به روش های بررسی بالا به جز لاپاروسکوپی را ندارد.
از روش های دیگر تشخیص بیضه های غیر قابل لمس لاپاروسکوپی است. لاپاروسکوپی محل و وجود بیضه غیر قابل لمس را به طور قطع و یقین مشخص می سازد. چنانچه طفلی فاقد بیضه باشد پروسسوس واژینالیس هم ندارد.
از طرف دیگر وقتی در لاپاروسکوپی فتق دیده شد بیضه هم در همان حوالی وجود دارد. مزیت لاپاروسکوپی در این است که در صورت فقدان بیضه، از عمل جراحی غیر ضروری برای طفل اجتناب خواهد شد.
در بیمارانی که بیضه غیر قابل لمس دارند اقدام تشخیصی و درمانی ارجح لاپاراسکوپی می باشد. برای تشخیص بیضه های غیر قابل لمس دوطرفه علاوه بر استفاده از روش های بالا می توان از اندازه گیری FSH و تستوسترون سرم قبل و بعد از ۳ تزریق ۱۵۰۰ واحدی گنادوتروپین جفتی با فواصل ۴ روزه، کمک گرفت. در صورت بالا نرفتن تستوسترون و یا بالابودن FSH ، بیضه وجود ندارد. روش فوق امتحان بالینی خوب و قابل اعتمادی در نهان بیضگی دوطرفی است.
مع ذالک باید تمام کودکانی را که بیضه های غیر قابل لمس دوطرفه داشته و گنادوتروبین سرم آنها طبیعی است بدون توجه به نتیجه آزمایش تحریکی HCG تحت عمل جراحی تجسسی (exploration) قرار دهیم.
ج- معاینه دودستی در کلینیک
حساسیت این روش کم است اما وقتی با این روش بیضه و محل آن پیدا شد می توان از انجام لاپاروسکوپی صرف نظر کرد.
د- ام آر آنژیوگرافی بیضه
روش دیگر یافتن بیضه های غیر قابل لمس با تزریق گادولینیوم است. حساسیت (sensitivity) این روش، ۹۶% و اختصاصی بودن آن ۱۰۰% است. عروق اسپرماتیک با تزریق این ماده بهتر رؤیت می شود.
علائم و ناهنجاری های همراه
در ادامه مطلب عدم نزول بیضه چیست نهان بیضگی معمولا بدون علامت است ولی در موارد پیچ خوردگی بند بیضه با درد همراه می شود. شایع ترین ناهنجاری همراه آن عبارت است از: ناهنجاری اپیدیدیم و شایع ترین ناهنجاری اپیدیدیم عبارت از طولانی شدن دم اپیدیدیم و یا قوس دار بودن دم آن است.
نازایی در نهان بیضگی یک طرفه یا دوطرفه بیشتر از دیگران است. از ناهنجاری های دیگری که همراه با نهان بیضگی و مخصوصا نوع دوطرفه آن وجود دارد می توان از اختلالات کروموزومی و آندوکرینی نام برد.
مشهورترین این نوع اختلالات سندرم کلاین فلتر و سندرم نونان یا سندرم ترنر مردانه (یا نهان بیضگی دوطرفه، بیماری مادرزادی قلب ، پایین قرار گرفتن گوش ها، ناهنجاری قفسه صدری، نمایش کروموزومی (۴۶ xy) هستند.
دوجنسی، سندرم پرون بلی، پیچ خوردن بیضه، فتق مغبنی، مصرف دی اتیل استیل بسترول در حین بارداری توسط مادر و بالاخره تومور ویلمز از اختلالات دیگری است که مخصوصا در نهان بیضگی های نوع دوطرفه باید بررسی شوند.
عوارض بیضه پنهان
۱- اختلالات باروری
یکی از دو مشکل اساسی مبتلایان به نهان بیضگی، اختلالات باروری است. ارزیابی اختلالات باروری در این افراد مشکل است و یکی از مهم ترین این دلایل لزوم پیگیری طولانی و اختلاف در سن درمان بیماران است.
علل اختلال باروری در نهان بیضگی متغیر می باشند. اکثر ناهنجاری های اپیدیدیم و اختلال محور هیپوتالاموس هیپوفیز – بیضه را عامل آن می دانند. عده ای هم اختلال ایمنی را، مخصوصا در نهان بیضگی یک طرفه، مؤثر می دانند و معتقدند که بیضه پایین نیامده یک طرف بر بیضه سالم طرف دیگر تأثیر سوء می گذارد.
۲- سرطان بیضه
در ادامه مطلب عدم نزول بیضه چیست بدون شک سرطان بیضه در نهان بیضگی بیشتر از افراد طبیعی است. حتی بیضه پایین آمده در نهان بیضگی یک طرفه، بیشتر از بیضه طبیعی گرفتار بدخیمی می شود. هرچه محل استقرار بیضه پایین نیامده بالاتر (مثلا شکمی) باشد شانس بروز سرطان نیز بیشتر است. افرادی که عدم نزول بیضه دارند ۴-۵ بار بیشتر از مردم عادی مبتلا به سرطان بیضه می شوند نه بیشتر.
کلیک کنید : سرطان بیضه + آشنایی با علائم و نشانه های آن
۳- ناراحتی روانی
در جوامع غربی که روی جنبه های روانی نهان بیضگی خیلی تأکید می شود، ناراحتی دیگر فرزند و مخصوصا والدین آنها در ارتباط با افزایش عقیمی در نهان بیضگی است. همین اضطراب باعث شده در افرادی که یک بیضه یا بیضه تحلیل رفته دارند، بدل صناعی که از جنس سیلیکون است به کار رود.
۴- پیچ خوردگی بند بیضه
پیچ خوردگی یا چرخش بند بیضه عبارت است از: چرخش محوری یا پیچش بند بیضه بر روی خودش. بیمار گاهی از شدت درد از خواب بیدار می شود. پیچ خوردگی بیضه در تمام سنین مخصوصا در سال های بین ۱۲-۱۸ سالگی شایع تر است. پیچ خوردگی بند بیضه نادر است ولی تعداد قابل ملاحظه ای از آنها در نهان بیضگی گزارش شده اند.
۵- فتق مغبنی
در ادامه مطلب عدم نزول بیضه چیست، پروسسوس واژینالیس زایده ای است از صفاق که همراه بیضه پایین آمده و در پایان ماه اول زندگی اکثرا بسته می شود. هرگاه بیضه در مسیر طبیعی خود متوقف شود پروسسوس واژینالیس باز می ماند. اکثر اوقات در حین تثبیت بیضه فقط باز بودن پروسسوس واژینالیس جلب توجه می کند که باید ترمیم شود
چه موقع باید به درمان بیضه نزول نیافته پرداخت؟
سن مناسب جراحی ۶-۱۲ ماه است.
درمان هورمونی
الف- گنادوتروپین جفتی
اول بار در سال ۱۹۳۱ شاپیرو و همکارانش گنادوتروپین جفتی را در درمان نهان بیضگی با موفقیت به کار بردند.
گنادوتروپین جفتی (HCG) منحصرا دارای خصوصیات حیاتی (I.C.S.H)LH است و بنابراین فقط سلول های بینایینی را که سازنده تستوسترون هستند تحریک می کند.
اثرات گنادوتروپین جفتی
در اثر تزریق هورمون گنادوتروپین جفتی ساختمان بافت زایگر تغییر نمی کند ولی خون رسانی بیضه بیشتر می شود، طناب بیضه طویل و بالاخره مجرای مغینی وسعت بیشتری پیدا می کند. به این ترتیب راه برای ورود بیضه به داخل کیسه بیضه هموار می شود. گنادوتروپین جفتی فقط در نهان بیضگی حقیقی مؤثر است و در بیضه نابه جا تأثیری ندارد.
ب- LHRH یا GNRH
LHRH از طریق داخل بینی و به صورت اسپری استفاده می شود. اطفالی که با هورمون و یا با عمل جراحی درمان می شوند باید سالی یک بار تا بلوغ معاینه و پیگیری شوند. اثر کلی هورمون ها در پایین آوردن بیضه کمتر از ۲۰ درصد است لذا جراحی، درمان استاندارد بیضه های پایین نیامده است.
درمان جراحی بیضه پنهان شده
عمل جراحی در نهان بیضگی شامل:
- الف – عمل استاندارد تثبیت بیضه
- ب – تثبیت بیضه به روش استفن فولر
- ج – تثبیت بیشه به روش دومرحله ای
- د – پیوند بیضه خودی (ویا پیوند آزاد و یا بدل بیضه)
- هـ- برداشتن بیضه
پس از فیکس کردن بیضه در محل، محل شکاف در اسکروتوم و شکم ترمیم می شود. گاهی در حین عمل متوجه می شویم که به دلایل مختلف انجام تثبیت بیضه مقدور نیست و باید به حذف بیضه پرداخت مثلا در:
- عمل مشکل
- همراهی نهان بیضگی با ناهنجاری های دیگر بیضه و اپیدیدیم
- در بیضه های شکمی به علت شانس زیاد سرطان
- بیضه آتروفیک و تحلیل رفته
امیدواریم از این مطلب که در سایت دکتر حجت سلیمی متخصص اورولوژی منتشر شده است اطلاعات کافی را به دست آورده باشید. اگر در خصوص مطلب بیماری عدم نزول بیضه سوالی دارید، در قسمت دیدگاه ها برای بنویسید و سوال خود را بپرسید. دکتر حجت سلیمی در کمترین زمان ممکن شخصا به آن پاسخ میدهد.
