تنگی مجرا در مردان

بررسی کامل تنگی مجرا در مردان(آقایان)

تنگی مجرا در مردان : آسیب مجرا باعث ایجاد اسکار و فیبروز در مجرا و نهایتا تنگی در آن می شود. سابقا دلیل عمده تنگی مجرا یورتریت گنوکوکی بود ولی با پیدایش درمان های جدید و به موقع، این علت ناشایع بوده و امروزه علت اصلی تنگی مجرا تروماهای مجرا می باشد.

درصد قابل توجهی از تنگی های مجرا امروزه ایاتروژنیک و ثانویه به ترومای سونداژ است. لذا عدم استفاده از زور در سوندگذاری توصیه می شود.

اتیولوژی

آسیب و پاره شدن مجرا باعث مواجه شدن اسپونژیوژا با ادرار و نشت ادرار به داخل آن خواهد شد. ادرار و عفونت به دنبال آن، باعث تحریک فرآیند فیبروز و ایجاد تنگی مجرا خواهد شد.

تنگی مجرا به چهار دلیل ایجاد می شود:

1. مادرزادی
2. التهایی
3. ایسکمیک
4. یاتروماتیک

 

 

علت های تنگی مجرا

فایل صوتی علت های تنگی مجرا از زبان دکتر حجت سلیمی :

 

تنگی مجرای مادرزادی

بسیار نادر بوده ولی رخ می دهد. از نظر جنین شناسی علت ایجاد آن را پارگی ناکامل پرده کلواک می دانند. اغلب نرم بوده و همراه اسپوتژیوفیبروز نیستند.

تنگی التهابی در بیماری تنگی مجرا

در ادامه مطلب تنگی مجرا در مردان یورتریت های گنوکوکی و غیرگنوکوکی عامل تنگی های التهابی هستند. عفونت هایی که به موقع و کامل درمان می شوند هیچ گاه باعث ایجاد تنگی نخواهند شد ولی درمان ناکامل و یا عدم درمان آن منجر به التهاب شدید مجرا و اسپونژیوزای زیر آن خواهد شد که خصوصا در نواحی مجرای بولبار باعث ایجاد تنگی خواهد شد. اغلب متعدد و طولانی هستند. بالانیت لیکن اسکلروزی که با تنگی التهابی مجرا همراه است، اغلب باعث تنگی مه آ و یخش انتهایی مجرای پنایل می شود.

تنگی ایسکمیک

تنگی به دنبال جراحی قلبی عروقی وسیع تا ۲۲% گزارش شده است. شایع ترین محل ایجاد تنگی در این موارد مجرای پنایل است. استفاده از دایورشن سوپراپوبیک و سوندهای سیلیکون با کالیبر کوچک در کاهش میزان تنگی موثر بوده است

تروما علت دیگر بیماری تنگی مجرا

انواع تروما در ایجاد تنگی مجرا دخیل هستند که آنها را تحت چهار عنوان بررسی می کنیم.

۱- ترومای بلانت به پرینه

این گونه تروماها را عمدتا تروماهای زینی یا استرادل می نامند. مجرا بین سمفیز پوبیس و نیروی خارجی له می شود. اغلب شدت تروما به حدی نیست که پارگی کامل ایجاد کند و ارتباط مجرا برقرار است.

۲- ترومای نافذ

می تواند در اثر اشیاء برنده مثل چاقو یا گلوله باشد. گلوله های کم سرعت تخریب کمی ایجاد می کنند و در خیلی از اوقات به شکل اولیه می توان زخم را دبریدمان و ترمیم را انجام داد.

ولی در مورد گلوله های با سرعت بالا شدت نکروز و تخریب زیادتر از آنچه که به نظر می رسد است و در روزهای آینده شکل واقعی خود را نشان خواهد داد. لذا توصیه به ترمیم تأخیری می شود.

۳- ترومای ایاتروژنیک

شایع ترین دلیل ترومای مجرا، ترومای ایاتروژنیک است که در اثر سونداژ یا وارد کردن وسایل می باشد. شایع ترین محل تروما در این موارد محل اتصال پنواسکروتال و مئاتوس خارجی است.

۴- شکستگی لگن

شایع ترین دلیل شکستگی لگن تصادفات اتومبیل است. شکستگی لگن در ۱۰% مواقع با پارگی مجرا همراه است. شایع ترین محل پارگی مجرا در این مواقع محل اتصال پروستاتوممبرانوس است.

در موارد کونتوزیون و یا پارگی نسبی تعبیه کاتتر فولی و درناژ ادرار در موارد زیادی باعث بهبود بیمار شده و در درصد کمی تنگی در آینده ایجاد می شود که نیاز به درمان دارد. پارگی های کامل اغلب نیازمند جراحی و آناستوموز مجدد مجرا هستند. درصد بسیار زیادی از موارد ناتوانی جنسی به دنبال شکستگی لگن به خاطر تروما بوده و به جراحی مربوط نیست.

 

 

این مطلب را از دست ندهید : تنگی مجرا چیست

 

 

علائم بالینی، دلیل تنگی مجرا

در ادامه مطلب تنگی مجرا در مردان علائم بالینی تنگی مجرا علائم انسدادی ادراری هستند، در افراد مسن باید به بزرگی خوش خیم پروستات نیز فکر کرد. در این افراد تنگی مجرا در بیمار با شرح حال مشکوک را می توان با گرافی رتروگرید مجرا و یورتروسیستوسکوپی کنار گذاشت.

اغلب فرآیند ایجاد تنگی آهسته بوده و علائم به شکل تدریجی ایجاد می شوند. علائم دیگر تنگی مجرا شامل ترشح خونی از مجرا، اپیدیدیمیت مکرر، ترشح چرکی از مجرا، عفونت ادراری راجعه و به ندرت عفونت و آبسه های اطراف مجرا و فیستول به پوست است.

وسایل تشخیص تنگی مجرا در کودکان و بزرگسالان

اورتروگرافی رتروگرید

بهترین وسیله تشخیص در تنگی مجرا است. در اورتروگرافی می توان محل، اندازه و تعداد تنگی ها را مشخص کرد. با عبور ماده حاجب به سمت پروگزیمال تنگی می توان آناتومی آنجا را هم مشاهده کرد. در صورت انسداد با قطع کامل برای این منظور از آتنه گرید سیستواورتروگرافی از طریق سوپراپوبیک سیستوستومی که قبلا تعبیه شده است می توان استفاده کرد.

اورتروگرافی هم زمان رتروگرید و آنته گرید وسیله ای بسیار مفید در تعیین میزان و طول قطع مجرا می باشد. گزارش های از مفید بودن سونوگرافی در تعیین طول تنگی و میزان و عمق فیبروز منتشر شده و نیز ام آر آی در بررسی تنگی مجرا نتایج خوبی داشته است.

آندوسکوپی

در ادامه مطلب تنگی مجرا در مردان بررسی آندوسکوپیک مجرا از طریق اورتروسکوپی یا سیستوسکوپی آنته گرید دارای جایگاه ویژه در ارزیابی این بیماران است. نواحی از مجرا که دارای یوروتلیوم بوده ولی زیر آن اسپونژیوفیبروز وجود دارد در اورتروگرافی به شکل مجرای طبیعی دیده می شود ولی این نواحی را در آندوسکوپی می توان تشخیص داد.

از طرف دیگر با انجام سیستوسکوپی از طریق سوراخ سوپراپوبیک به شکل آنته گرید می توان وضعیت باز یا بسته بودن گردن مثانه را ارزیابی کرد. در این بیماران به خاطر تخریب سیستم اسفنکتری دیستال کنترل ادرار وابسته به سلامت و کارآیی گردن مثانه است. در این بیماران سنگ مثانه هم شایع است که می توان با سیستوسکوپی وجود آن را نیز بررسی کرد.

درمان تنگی مجرای در آقایان(مردان) و زنان

روش های درمانی برای تنگی مجرا در مردان بسیار متعدد و متنوع هستند. برای انتخاب روش درمانی باید به عوامل متعددی توجه کرد که می توان از آن جمله به موارد زیر اشاره کرد محل تنگی، تعداد تنگی، طول تنگی، اتیولوژی آن و وجود هم زمان دیورتیکول، فیستول و غیره. به طور کلی روش های درمانی سه دسته هستند:

• روش های آندوسکوپیک
• روش های آناستوموتیک
• روش های جایگزین مجرا

روش های آندوسکوپیک

در مواردی که تنگی سطحی و بدون فیبروز عمقی است اتساع مجرا و تنگی می تواند باعث بهبود تنگی شود. در مواردی که اسکار عمقی وجود دارد از اورتروتومی داخلی استفاده می شود.

هدف این روش در واقع شکستن حلقه فیبروز با این امید است که در محل آن بافت اپی تلیال طبیعی جایگزین شود. البته این هدف در مواردی حاصل نشده و مجددا اسکار شد و حلقه کامل می شود. به تازگی توجه بیشتری به گذاشتن استنت های دائمی داخل مجرا برای درمان تنگی شده است.

دیلاتاسیون مجرا

اگر چه اتساع مجرا برای اغلب موارد تنگی قابل انجام است ولی در بسیاری از این موارد این درمان مناسب و مفید نیست. از این جمله تنگی هایی است که به اتساع مکرر (بیش از ۲ بار در سال) نیاز دارند که در این مواقع بهتر است از روش های دیگر استفاده شود. تنگی های طولانی برای دیالاتاسیون بسیار مشکل بوده و امکان ایجاد تنگی شدیدتر زیاد است.

تنگی هایی که با انسداد کامل همراه است کاندید مناسبی برای دیلاتاسیون نیستند. از عوارض دیلاتاسیون، پرفوراسیون، ایجاد مسیر فالس، هماچوری و باکتریمی است. دیلاتاسیون مجرا به وسیله سونداژ متناوب به وسیله بیمار از روش هایی است که گاهی اوقات برای جلوگیری از عود تنگی توصیه می شود.

اورتروتومی داخلی

فلسفه انجام اورتروتومی و بریدن اسکار تنگی، پاره کردن حلقه تنگی است به این امید که در محل شکاف، اپی تلیوم رشد و مانع اتصال مجدد و تشکیل حلقه تنگی شود. البته این مسئله همیشه اتفاقی نیفتاده و در موارد زیادی مجددا تنگی عود می کند. هیچ روشی که بتوان به شکل ۱۰۰% احتمال عود را پیش بینی کرد وجود ندارد.

سونداژ طولانی، سونداژ متناوب و غیره برای جلوگیری از عود تنگی در مواردی به همراه اورتروتومی استفاده می شوند. گزارش های از انجام اورتروتومی با لیزر و آرگون چاپ شده است.

اگر تنگی عود کند انجام دوباره اورتروتومی و دیلاتاسیون دارای ارزش محدود خواهد بود. یک روش منطقی برای درمان به این صورت است که تنگی ها برای اولین بار با یکی از دو روش اورتروتومی یا دیلاتاسیون درمان شوند و در صورت عود زودرس بهتر است در مرحله بعدی از یورتروپلاستی استفاده شود.

در صورت عدم تمایل بیمار و یا نامناسب بودن وضع بیمار برای جراحی می توان از سونداژ و دیلاتاسیون متناوب توسط خود بیمار برای کاهش میزان عود و نیاز به اورتروتومی استفاده کرد.

استنت های مجرا

در ادامه مطلب تنگی مجرا در مردان گذاشتن استنت دائم داخل مجرا برای درمان تنگی امروزه شایع شده است. استنت ها فقط در تنگی های مجرای بولبار که شدید نبوده و کوتاه باشند قابل استفاده هستند.

میزان موفقیت این روش در گزارش های اخیر در حدود ۵۰% بوده و کمتر از جراحی باز است. هنوز درمان استاندارد تنگی مجرا در مردان که به روش های اورتروتومی و دیلاتاسیون جواب نمی دهد یورتروپلاستی است. استنت در افراد جوان، در بیماران با اسپوژیوفیبروز زیاد و در مجرای پنایل توصیه نمی شود.

روش های آناستوموتیک

بهترین روش برای درمان تنگی مجرا در مردان و بقیه بریدن و خارج کردن بخش تنگ مجرا و آناستوموز مجدد مجرا است. انجام آناستوموز انتها به انتها در تنگی های مجرای پنایل کنترااندیکه است. در مجرای بولبار حداکثر طولی از تنگی که با این روش قابل اصلاح است ۲ سانتی متر می باشد و در تنگی های حاصل از شکستگی لگن که در ناحیه ممبرانوس است صرف نظر از محل و طول آن انجام آناستوموز انتها به انتها موفق و امکان پذیر است

یورتروپلاستی جایگزینی

در مواقعی که انجام یورتروپلاستی آناستوموتیک میسر نباشد از روش های یورتروپلاستی جایگزین استفاده می شود. مشکل این روش ها عود تنگی در گذشت زمان است که در طول ۴ سال میزان موفقیت به حد ۶۰% می رسد. در حالی که در روش آناستوموتیک عود تنگی عمدتا در سال اول پس از جراحی است.

هیچ بافتی که کاملا ایده ال برای جایگزینی باشد وجود ندارد. پوست تاحیه آلت یک بافت جایگزین ایده آل محسوب می شود. زیرا در مقابل رطوبت مقاوم بوده، مو ندارد و جمع نمی شود. ولی در بیمارانی که سابقه جراحی دارند اغلب پوست خوب و کافی وجود ندارد. پوست اسکروتوم مناسب نیست زیرا موی فراوان دارد و در مواجهه با ادرار دچار واکنش التهابی شده و تنگ می شود.

مخاط مثانه و مخاط حفره دهان نیز به تازگی بسیار مورد استفاده قرار گرفته اند. به دست آوردن مخاط مثانه مشکل بوده و نیاز به جراحی دارد ولی مخاط بوکال به راحتی قابل دسترسی است و هر دو بافت در مقابل آب مقاوم هستند.

گرافت های پره پوس و مخاط باکال در مطالعات نتایج خوبی داشته و با فلاپ ها قابل مقایسه هستند ولی در موارد تنگی طولانی یا مواقعی که بستر مناسب برای خون رسانی به گرافت وجود ندارد فلاپ ها ارجحیت واضح دارند.

جراحی باز

در مواردی که با روش های آندوسکوپیک نتوان تنگی مجرا در مردان را درمان کرد از روش جراحی باز استفاده می شود.

تنگی مئاتوس

تنگی مه آ نسبتا نادر بوده ولی می تواند تمام گروه های سنی مردان را مبتلا کند. در اطفال به دنبال ختنه رخ داده و اغلب به راحتی با دیلاتاسیون یا مئاتوتومی درمان می شود. در مردان بالغ تنگی مه آ ممکن است به دنبال دستکاری های آندوسکوپیک مانند TURP رخ می دهد. این تنگی ها هم اغلب به دیلاتاسیون های متناوب توسط بیمار پاسخ داده و درمان می شوند.

شایع ترین دلیل تنگی مئاتوس در بالغین لیکن اسکلروزیس است. تنگی می تواند در مجرای پنایل و گاه تا مجرای یولبار هم گسترش پیدا کند. این تنگی به دیلاتاسیون و اورتروتومی پاسخ نداده و عود خواهد کرد. بهترین درمان در این بیماران برداشتن مجرای تنگ شده و جایگزین کردن آن با مخاط بوکال است.

تنگی مجرا پنایل

دلایل تنگی مجرای در مردان پنایل شامل: لیکن اسکلروزیس، ترومای ایاتروؤنیک، سونداژ تروماتیزه، عفونت و التهاب می باشد. اورتروتومی و دیلاتاسیون اگرچه در این محل نسبتا راحت است ولی اغلب موثر نیست.

با توجه به محل آناتومیک این بخش مجرا انجام یورتروپلاستی آناستوموتیک امکان پذیر نبوده و در این بخش مجرا شاید بهترین و تنها روش ترمیم، روش یورتروپلاستی جایگزینی باشد.

تنگی مجرا بولبار

تنگی این بخش مجرا ثانویه به التهاب و عفونت و یا ترومای زینی به مجرا است. برای تنگی های کوتاه تر از ۲ سانتی متر از روش آناستوموتیک و تنگی بیشتر از روش جایگزینی مانند گرافت مخاط دهان استفاده می شود.

تنگی مجرای خلفی

تنگی مجرای خلقی یا ممبرانوس اغلب به خاطر ترومای ناشی از شکستگی لگن می باشد. شایع ترین دلیل شکستگی لگن ترومای ناشی از تصادف با اتومبیل است. البته گاهی اوقات تنگی، ثانویه به پروستاتکتومی ساده و رادیکال پروستاتکتومی است.

در صورت نیاز به جراحی به دلایل دیگر مثل پارگی هم زمان رکتوم یا پارگی گردن مثانه همراه با مجرا، توصیه به ترمیم اولیه مجرا به همراه تخلیه هماتوم است. درمان کلاسیک شامل گذاشتن سیستوستومی سوپراپوبیک سپس درمان تأخیری به شکل جراحی باز ۶-۳ ماه پس از تروما می باشد. این روش درمان با ۹۵% موفقیت درمان همراه است.

نکات کلیدی درباره تنگی مجرای

امروزه علت اصلی تنگی مجرا تروماهای مجراست. درصد قابل توجهی از تنگی های مجرا امروزه ایاتروژنیک و ثانویه به ترومای سونداژ است. لذا عدم استفاده از زرور در سوندگذاری توصیه می شود.

دلایل تنگی مجرا: مادرزادی، التهابی، ایسکمیک، تروماتیک.

شایع ترین محل تروما در اثر سونداژ یا وارد کردن وسایل محل اتصال پنواسکروتال و مئاتوس خارجی است.

شایع ترین محل پارگی مجرا در شکستگی لگن محل اتصال پروستاتوممبرانوس است.

اورتروگرافی رتروگرید بهترین وسیله تشخیص در تنگی مجرا است.

روش های درمانی سه دسته هستند: آندوسکوپیک، آناستوموتیک و روش های جایگزین مجرا.

 

امیدواریم از این مطلب که در سایت دکتر حجت سلیمی متخصص اورولوژی منتشر شده است اطلاعات کافی را به دست آورده باشید. اگر درخصوص مطلب تنگی مجرا در مردان سوالی دارید، در قسمت دیدگاه ها برای بنویسید و سوال خود را بپرسید. دکتر حجت سلیمی در کمترین زمان ممکن شخصا به آن پاسخ می‌دهد.