سرطان پروستات
در این مطلب قرار است به بررسی تخصصی سرطان پروستات می پردازیم. یکی از مباحثی که یک متخصص اورولوژی به آن می پردازد موارد مربوط به پروستات است.
عوارض بیوپسی پروستات
۶۴-۷۸% دچار عارضه می شوند. بیشترین عارضه عفونت و سپسیس است. برای جلوگیری از عوارض خطرناک، تشخیص و درمان زودرس عفونت لازم است. خونریزی شایع ترین عارضه است. هماچوری در ۵۰% و هماتواسپرمی در ۳۰% موارد دیده می شود. هماتوشزی نادر است. ۱-۲% رتانسیون ادراری و ۸% موارد واکنش وازوواگال دیده می شود.
تشخیص و مرحله بندی سرطان پروستات
اغلب موارد علت کشف سرطان پروستات. PSA بالا و یا معاینه رکتال (DRE) غیر عادی است. به ندرت به خاطر رشد سرطان و علائم انسدادی ادراری، علائم تحریکی، هماتواسپرمی و یا متاستاز تشخیص داده می شود. تشخیص سرطان پروستات بر پایه معاینه رکتال، PSA و بیوپسی با TRUS است. روش غربالگری برای کشف سرطان پروستات، PSA و معاینه رکتال است.
PSA یک سرین پروتئاز بوده و از سلول های اپی تلیال پروستات ترشح و باعث مایع شدن لخته منی می شود. ترشح آن وابسته به آندروژن بوده و داخل ترشحات پروستات و سرم موجود است. نیمه عمر PSA متصل به پروتئین، ۲-۳ روز و نیمه عمر PSA آزاد ۲-۳ ساعت است. دفع PSA متصل و متابولیسم آن با کبد PSA آزاد با کلیه است.
ترشح PSA وابسته به آندروژن بوده و با بلوغ شروع و با قطع آندروژن متوقف می شود. افزایش ترشح PSA اختصاصی سرطان نیست و حجم پروستات، سن و نژاد مقدار آن را تغییر می دهد. هرگونه دستکاری پروستات و درمان های تهاجمی، پروستاتیت، بیوپسی، رتانسیون، بزرگی خوش خیم پروستات و سرطان، مقدار PSA را بالا می برد. بیوپسی، FPS را تا ۴ هفته بالا می برد. تغییر PSA با معاینه رکتال قابل توجه نبوده و مقدار افزایش زیاد نیست و منجر به اشکال تشخیص نمی شود.
سونداژ در افراد جوان منجر به کاهش و در افراد با بزرگی خوش خیم پروستات، PSA را تا ۴۸ ساعت بالا می برد، بنابراین افزایش PSA اختصاصی سرطان نیست. در صورت سونداژ بیمار، اندازه گیری ۷۲ ساعت PSA و ترجیحا ۱ هفته بعد انجام شود. در مورد این که آیا واقعا در تمام کسانی که PSA بالا دارند. برای اثبات سرطان باید بیوپسی شود تقریبا اتفاق نظر به انجام بیوپسی برای اثبات تشخیصی است.
استاتین ها، چاقی، درمان های هورمونی، رادیوتراپی و جراحی بزرگی خوش خیم پروستات، PSA را کم می کند. فیناسترید mg5 در طی ۶ ماه ۵۰% میزان PSA را کم می کند، لذا قبل از شروع درمان با این دارو PSA باید چک شود. اگر PSA کم نشود باید بیوپسی انجام شود. PSA به عنوان مفیدترین و دقیق ترین تست موجود برای کشف سرطان پروستات است. استفاده از PSA منجر به کشف سرطان های پروستات در مراحل اولیه نسبت به معاینه رکتال شده است. خطر سرطان با میزان سرمی PSA ارتباط دارد.
۲۵% سرطان های پروستات PSA طبیعی دارند پس ترکیب PSA و معاینه و کتال برای کشف سرطان از هر کدام به تنهایی بهتر است. در صورت طبیعی بودن PSA و غیر عادی بودن معاینه رکتال بیوپسی لازم است.
در حال حاضر مقدار طبیعی PSA کمتر از ۴ ng/ml برای افراد بالای ۶۰-۶۵ در سال در نظر گرفته می شود ولی برای افراد جوان تر از ۶۵-۶۰ سال، این میزان کمتر از ng/ml5/2 است. ۸۰% افزایش PSA در فاصله mg/ml 4-10 بوده و از طرفی عمده ترین دلیل افزایش PSA در این فاصله، بزرگی خوش خیم پروستات است و نه سرطان. برای کمک به افتراق سرطان از بزرگی خوش خیم پروستات زمانی که مقدار PSA در فاصله ۴-۱۰ است از روش های مختلف استفاده می شود که شامل موارد ذیل است:
- دانسیته PSA: ارتباط مستقیم بین دانسیته PSA و احتمال سرطان پروستات وجود دارد. دانسیته PSA بالای ۱۵% با خطر سرطان همراه است.
- PSA Velocity: میزان سرعت تغییر PSA با احتمال سرطان ارتباط دارد. نحوه محاسبه آن تعیین PSA در ۳ نوبت در طی ۱۸ ماه و محاسبه افزایش PSA در طول یک سال است. عدد بالای ml/ng 75/0 در سال به نفع سرطان تلقی می شود.
- PSA آزاد: محاسبه میزان PSA آزاد و نسبت آن به PSA کل. بررسی ها نشان داد که هرچه میزان PSA آزاد به PSA کل کمتر باشد احتمال سرطان بالاتر است. میزان ۱۵% را به عنوان معیار در نظر گرفته و پایین تر از آن به نفع سرطان و بالای این میزان ، خوش خیم تلقی می شود.
معاینه رکتال
۵۰% ضایعات مشکوک در معاینه رکتال بدخیم هستند. در تمام مردان با معاینه رکتال مشکوک صرف نظر از سطح PSA انجام بیوپسی توصیه می شود زیرا ۲۵% سرطان های پروستات PSA طبیعی دارند. با معاینه رکتال به تنهایی ۲۵-۴۵% سرطان های پروستات قابل کشف نیستند. از طرفی سرطان های کشف شده با معاینه رکتال معمولا مرحله پاتولوژیک بالا دارند ولی انجام معاینه رکتال حتی در دست افراد با تجربه و ماهر قدرت تکرارپذیری کمی دارد.
مرحله بندی سرطان پروستات
هدف مرحله بندی سرطان تعیین پیش آگهی و انتخاب درمان مناسب است. دقیق ترین روش مرحله بندی، روش پاتولوژیک است. از آنجایی که درمان کامل برای تومورهایی که از پروستات خارج شده اند وجود ندارد، لذا باید گستره تومور مشخص شود. برای مرحله بندی سرطان پروستات از عوامل زیر استفاده می شود.
- معاینه رکتال
- PSA
- گرید پاتولوژیک تومور در بیوپسی
- تصویربرداری
- لنفادنکتومی
سیستم مرحله بندی سرطان پروستات
سیستم مقبول فعلی روش TNM است که آخرین باری در سال ۱۹۹۷ مورد بازبینی قرار گرفته است.
تصویربرداری حساس ترین روش برای پیدا کردن متاستاز استخوانی، اسکن استخوان است. از رادیوگرافی، ام آر آی و غیره برای تأیید تشخیص زمانی که اسکن مثبت باشد استفاده می شود. هنوز Imaging نتوانسته است در مرحله بندی بیماران نقش با ارزشی داشته باشد. MRI به کمک پروب اندورکتال در موارد محدود می تواند قبل از عمل رادیکال مفید باشد.
استفاده از تکنیک های عکسبرداری و مولکولار بیومارکرها، در بیماران تیپیک که از نظر کلینیکی کانسر محدود به ارگان دارند با گرید متوسط و PSA کمتر از ۱۰، ضروری به نظر نمی رسد. معمولا در بیماران با PSA بالای ۲۰ انجام اسکن استخوان و سی تی اسکن شکم و لگن توصیه می شود.
بخوانید : علت بیماری های پروستات
درمان سرطان پروستات
رادیکال پروستاتکتومی
کاندید ایده آل جهت رادیکال رتروپونیک پروستاتکتومی مردانی هستند با سلامت عمومی خوب و بیماری محدود به غده و امید به زندگی ۱۰سال یا بیشتر. رادیکال پروستاتکتومی را باید در مردانی انجام داد که بیشترین احتمال علاج قطعی (cure) را داشته و به اندازه کافی امید به زندگی داشته باشند. چون سیر طبیعی کانسر پروستات اغلب طولانی است، سن و بیماری های همراه از فاکتورهای بسیار مهم در تعیین فایده رادیکال پروستاتکتومی است.
بررسی همه جانبه هر بیمار از نظر امید به زندگی از اهمیت فراوان در مشخص کردن نوع درمان در کانسر لوکالیزه برخوردار است. اگر صاحب نظران عمل رادیکال را فقط در مردان جوان تر از ۷۵سال یا آنها که امید به زندگی بیشتر از ۱۰ سال دارند، توصیه می کنند.
رادیوتراپی
رادیوتراپی خارجی یکی از انتخاب های درمانی اصلی برای کانسر پروستات لوکالیزه است. کنتراندیکاسیون های نسبی رادیوتراپی شامل سابقه رزکشن پروستات از طریق اورترا (TURP)، بیماری التهایی فعال رکتوم، انسداد خروجی مثانه که در ریسک رتانسیون است و کولیت اولسراتیو غیر فعال است.
براکی تراپی
براکی تراپی عبارت است از: گذاشتن و کاشتن مواد رادیواکتیو داخل یا نزدیک تومور برای درمان سرطان پروستات براکی ترایی پروستات به عنوان یکی از درمان های کانسر پروستات لوکالیزه می باشد. بیماران با علائم انسداد خروجی مثانه یا سابقه قبلی TURP، کاندید مناسبی برای براکی ترایی نیستند. برای این بیماران، جایگذاری ممکن است خیلی سخت تر باشد و خطر عوارض هم بیشتر باشد.
براکی تراپی + رادیوترایی خارجی
ارجحیت آن به براکی تراپی تنها ثابت نشده است. در این روش میزان اشعه به مجرا کمتر بو به رکتوم بالاتر از روش براکی تراپی تنها است.
رادیوتراپی + درمان هورمونی
تأثیر مفید درمان رادیوتراپی همراه با درمان هورمونی تئواجووانت و یا اجووانت در درمان سرطان های غیر متاستاتیک که به طور موضعی پیشرفته هستند کاملا روشن و واضح است. درمان هورموتی تئواجووانت باعث کوچک شدن سرطان پروستات شده و رادیوتراپی را بهتر و موثرتر می کند. از طرفی ادامه درمان هورمونی پس از رادیوتراپی احتمالا متاستازهای میکروسکوپی و رشد خارج پروستات را مهار یا ریشه کن می کند اگرچه، اضافه کردن درمان هورمونی خطر نقص عملکرد نعوظ (erectile dysfunction) را بالا می برد.
استفاده از رادیوتراپی برای متاستاز
متاستازهای سرطان پروستات اغلب اوستئوبلاستیک بوده و به ندرت همراه با شکستگی استخوان است. تشخیص متاستاز استخوانی از طریق معاینه بالینی، رادیوگرافی ساده و اسکن استخوان است. گاهی از سی تی اسکن و ام آر آی هم برای تأیید تشخیص استفاده می شود. مهم ترین علامت متاستاز استخوانی، درد در محل متاستاز است. درمان متاستاز استخوانی در حال حاضر در مرحله اول، درمان هورمونی و در مرحله دوم رادیوتراپی است. در صورت ایجاد شکستگی در استخوان های محوری بدن جراحی لازم است و باید استخوان با جراحی ثابت و پس از عمل رادیوتراپی شود.
فشار بر طناب نخاعی
اورژانس پزشکی است. اگر به مرحله پاراپلژی برسد برگشت آن غیر معمول است. قبل از فشار به نخاع از چند ماه قبل بیمار اغلب درد در موضع دارد. روش ارجح برای تشخیص فشار به طناب نخاعی، ام آر آی است. در شرایط خاصی قبل از رادیوتراپی، جراحی لازم است که شامل شکستگی که به نخاع فشار می آورد. شکستگی ناپایدار، سایقه قبلی رادیوتراپی محل و عدم تشخیص باقی است.
به عنوان اولین اقدام درمانی در فردی که فشار بر نخاع دارد باید استروئید با دوز بالا شروع و ادامه یابد. دگزامتازون mg 100-4 دوز اولیه و سپس ۲۵ mg هر ۶ ساعت تجویز می شود. اثر باقی موارد درمان با رادیوتراپی انجام می شود.
از مواد رادیونوکلئید سیستمیک به عنوان درمان برای متاستاز هم استفاده می شود که از جمله آن استروتسیوم ۸۹ است.
درمان هورمونی
سرطان پروستات وابسته به آندروژن است و قطع آن منجر به توقف رشد تومور می شود. این وابستگی در ابتدای سیر تومور وجود دارد ولی با قطع آندروژن به تدریج تومور نسبت به آندروترانه غیر وابسته می شود و مجددا به رشد خود ادامه می دهد. بنابراین درمان هورمونی درمان پالیاتیو بوده و علائم فرد را اغلب رفع می کند. زمان پیشرفت بیماری را به تعویق می اندازد و احتمالا بقای بیمار را هم طولانی تر می کند. درمان هورمونی انتخاب اول در بیماران دارای متاستاز وسیع استخوانی بدون ضایعه لیتیک است.
با پیدایش PSA، تومورها در مراحل پایین تر کشف می شوند. از طرفی فاصله عودPSA پس از رادیکال پروستاتکتومی و پیدایش متاستاز بالینی حدود ۸ سال طول می کشد. پس از متاستاز هم بیمار به طور متوسط ۵ سال زنده است. لذا طول درمان هورمونی اگر بلافاصله پس از افزایش PSA شروع شود بالای ۱۳سال خواهد بود.
کلیک کنید : بیماری پروستات چیست؟
درمان هورمونی در سرطان های پیشرفته موضعی (Locally advanced)
درمان هورمونی در کنار درمان رادیوتراپی در تومورهای T3 و تومورهای پیشرفته موضعی، میزان بقاء را طولانی و پیش آگهی را بهتر می کند. درمان هورمونی، پیشرفت تومور غیرمتاستاتیک را به تأخیر انداخته و اثر مثبت در بقای بیمار دارد.
انواع روش های درمان اندوکرین
- ارکیکتومی (عقیم سازی جراحی)
- آگونیت های GnRH (عقیم سازی طبی)
- آنتاگونیست های GnRH
- آنتی آندروژن ها
- استروژن ها
- کتوکونازول
- روش جراحی هورمون درمانی
اخته کردن: استاندارد طلایی درمان هورمونی، اخته کردن به روش جراحی است. از مزایای آن ارزان بودن، انجام توسط بی حسی موضعی و به شکل سرپایی است. از طرفی به سرعت اثر می کند و پس از ارکیدکتومی سطح تستوسترون در طی ۲۴ ساعت به حد اختگی می رسد.
روش های غیر جراحی هورمون درمانی
Luteinizing Hormone-Releasing Hormone (LHRH)
آگونسیت های GnRH به رسپتورهای GnRH روی سلول های تولید کننده گنادوتروپین هیپوفیز باند می شوند و در ابتدا باعث آزادسازی FSH و LH و در نتیجه افزایش تستوسترون می شوند اما تمایل این آگوسیت ها به این رسپتورها خیلی زیاد است و بعد از حدود یک هفته تعداد رسپتورهای GnRH روی سلول ها کم می شود و در نتیجه تولید FSH و LH هم کم می شود و همین باعث کاهش تستوسترون سرم طی ۴-۳ هفته بعد از شروع درمان تا حالا عقیم سازی می شود و ادامه درمان، تستوسترون سرم را در سطح عقیمی نگه می دارد. درمان اولیه با آنالوگ GnRH تنها، در بیماران با متاستازهای استخوان دردناک ممنوع است.
در بیماران با متاستاز آشکار که در معرض خطر پیشرفت علائم ناشی از افزایش ناگهانی تستوسترون با آگوسیت های GnRH تنها هستند درمان با آنتی آندروژن باید قبل یا هم زمان با آگونسیت های GnRH تجویز شود و برای ۲۱-۲۸ روز ادامه یابد.
آنتی آندروژن ها
آنتی آندروژن ها دو نوع هستند، نوع استروئیدی که باعث بلوک گیرنده آندروژن و هم زمان مهار ترشح LH و کاهش تستوسترون خون می شود و آنتی آندروژن غیر استروئیدی که فقط گیرنده را بلوک می کند ولی روی ترشح LH اثر دارد. به خاطر بلوک گیرنده آندروژن، سطح LH افزایش یافته و باعث افزایش سطح سرمی تستوسترون می شود. افزایش تستوسترون در حد ۵/۱ برابر نرمال متوقف می شود. در محیط تستوسترون به استرادیول تبدیل می گردد و منجر به ژنیکوماستی می شود.
آنتی آندروژن استروئیدی
سیپروترون استات (CPA) آنتی آندروژن استروئیدی است. دوز مصرف آن mg200-300 در روز است. مصرف آن خوراکی بوده و حدود ۱۰% افراد دچار عوارض قلبی عروقی تشدید می شوند.
عوارض آن شامل کاهش توانایی جنسی و لیبیدو است. به ندرت عارضه کبدی می دهد. ژنیکوماستی و گرگرفتگی خیلی نادر بوده و در واقع درمان گرگرفتگی در LHRH اگونیست ها تجویز سیپروترون استات است. کالا در آنتی آندروژن به خاطر این که سطح تستوسترون به حد اختگی نمی رسد میزان پوکی استخوان، کم خونی و ضعف عضلاتی کمتر از روش های اخته کردن و LHRH است.
آنتی آندروژنی غیر استروئیدی
عوارض آن شامل ژنیکوماستی است که در ۴۵% موارد دیده می شود. ضعف و گرگرفتگی کمتری دارند. در مقایسه با اخته کردن، این داروها تأثیر کمتری دارند ولی در عوض عوارض آنها کمتر است و کیفیت زندگی بهتری دارند. این داروها شامل فلوتامید و نیلوتامید و بیکالوتامید هستند.
شیمی درمانی
پس از مدتی کانسر پروستات به هورمون درمانی مقاوم شده و باید شیمی درمانی انجام شود.
درمان های palliative
متاستازهای سرطان پروستات اوستئوبلاستیک هستند. به خاطر همین مسئله هایپرکلسمی در این افراد ناشایع است. نواحی دردناک در معاینه باید با رادیوگرافی بررسی شوند و در صورت وجود ضایعات لیتیک باید موضع را اشعه داد. برای درمان دردهای ژنرالیزه، از داروهای مخدر استفاده می شود. استروئیدها، NSAID و بیس فسفونات، همچنین مواد رادیواکتیو سیستمیک مانند فسفر رادیو اکتیو با استرونسیوم ۸۹ هم مفید هستند.
نکات کلیدی
(AUA)American Urological Association همچنان غربالگری کنسر پروستات (اندازه گیری PSA و DRE ) را در مردان بدون علامت ۴۰ سال و بالاتر را که انتظار طول عمر بیش از ۱۰ سال دارند، پیشنهاد می کند. شایع ترین محل برور کشور پروستات در قسمت پریفرال پروستات است.
پذیرفته شده ترین روش grading کنسر پروستات، سیستم گلیسون است که براساس الگوی غددی تومور در بزرگنمایی نسبتا پایین تعیین می شود و یافته های سینولوژی در این سیستم جایگاه ندارد.
در تمام افرادی که PSA بالا با معاینه رکتال غیر عادی دارند، بیوپسی پروستات با گاید سونوگرافی از راه رکتوم لازم است.
در حال حاضر مقدار طبیعی PSA کمتر از ۴ ng/ml برای افراد بالای ۶۵-۶۰ سال در نظر گرفته می شود و برای افراد جوان تر از ۶۰-۶۵ سال این میزان کمتر از ۵/۲ است.
روش بیوپسی Extended دقت بالاتر دارد ولی گران تر و وقت گیرتر است و امروزه روش استاندارد بیوپسی محسوب می شود.
کاندید ایده ال جهت رادیکال رتروپوبیک پروستاتکتومی مردانی هستند با سلامت عمومی خوب و بیماری محدود به غده و امید به زندگی ۱۰ سال یا بیشتر است. اکثر صاحب نظران عمل رادیکال را فقط در مردان جوان تر از ۷۰ سال یا آنها که امید به زندگی بیشتر از ۱۰ سال دارند، توصیه می کنند.
سوالی دارید؟
امیدواریم از این مطلب که در سایت دکتر حجت سلیمی متخصص اورولوژی منتشر شده است اطلاعات کافی را به دست آورده باشید. اگر درخصوص مطلب سرطان پروستات سوالی دارید، در قسمت دیدگاه ها برای بنویسید و سوال خود را بپرسید. دکتر حجت سلیمی در کمترین زمان ممکن شخصا به آن پاسخ میدهد.
